問題　114　　正答　2，3

強迫性障害（強迫症）は，強迫観念（頭に浮かぶ反復的，持続的な思考，衝動，観念）と強迫行為（強迫観念による苦痛，不安を予防もしくは緩和するために行う過剰な行為，行動）が特徴の疾患である。具体的な強迫行為として，過剰に手を洗う，戸締りを何度も確認する，などがある。ICD―10では，強迫性障害は「神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害（F4）」に，DSM―Ⅳでは，不安障害の1つに位置づけられていた。しかしDSM―5では，不安障害（恐怖症，社会不安障害，パニック発作，広場恐怖，全般性不安性障害）から独立し，新たに「強迫症および関連症群（Obsessive-Compulsive　and　Related　Disorders）」という疾患カテゴリーが設けられ，強迫性障害はその中核的な疾患として位置づけられた。本障害は，神経シナプス間隙において，神経伝達物質の1つであるセロトニンが異常（不足）をきたすことが主病態と考えられている。治療法としては，薬物療法のほか，精神療法が有効な手段となる。

1　誤り。
強迫性障害の平均発症年齢は20歳前後で，35歳以上の発症はまれであると報告されている。ちなみに，一般人口における強迫性障害の生涯有病率は，2～3％と推定され，成人ではその罹患に性差は認められない。
（尾崎紀夫・三村將・水野雅文・村井俊哉『標準精神医学（第7版）』医学書院，2018年（以下『標準精神医学』医学書院），p.261）

2　正しい。
強迫性障害における薬物療法の第一選択は，セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）であり，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）や三環系抗うつ薬のクロミプラミンなどが使用される。なお，強迫観念が妄想様であるような場合には，リスペリドンなどの非定型抗精神病薬も用いられる。
（『標準精神医学』医学書院，p.261）

3　正しい。
強迫性障害における代表的な精神療法として，曝露反応妨害法（Exposure and Response Prevention：ERP）がある。曝露反応妨害法は認知行動療法の1つであり，あえて強迫観念や不安が惹起されるような場面に患者を直面させ，強迫行為を我慢する中で，不安が軽減できることを患者自身が体験する手法である。
（『標準精神医学』医学書院，p.261，『精神疾患とその治療』中央法規出版，pp.233～234）

4　誤り。
上述のように，強迫行為は，強迫観念による苦痛，不安を予防もしくは緩和するために行う過剰な行為，行動と考えられている。このことは，強迫観念に支配されると，ほとんどの症例で強い不安や苦痛が生じることを示す。
（『標準精神医学』医学書院，p.260）

5　誤り。
DSM―5における強迫性障害の診断基準では，「強迫観念または強迫行為は，時間を浪費させる（1日1時間以上かかる），または臨床的に著明な苦痛を生じさせたり，社会的・職業的あるいはその他の重要な局面での機能を障害したりする」という項目が存在する。すなわち，強迫症状のために日常生活が障害されていることが，診断の前提となっている。強迫性障害が重症化すると，排泄，入浴，食事などの日常生活動作にも影響を及ぼすようになる。さらには周囲の家族などが，強迫行為に巻き込まれることもみられる。
（井上令一監，四宮滋子・田宮聡監訳『カプラン臨床精神医学テキスト―DSM―5診断基準の臨床への展開（第3版）』メディカル・サイエンス・インターナショナル，2016年（以下『カプラン臨床精神医学テキスト』メディカル・サイエンス・インターナショナル），pp.469～478）

問題　87　　正答　4

統合失調症（かつては，精神分裂病）は，10歳代後半から30歳代頃に好発する，機能性の精神疾患である。罹患率は約1％程度で，日本での患者数は約80～100万人である。統合失調症の原因は明らかになっておらず，元来の脆弱性（統合失調症になりやすい素因）に加え，脳内神経伝達物質（ドパミン，グルタミン酸など）の機能異常，遺伝，生活，社会ストレスなどが複雑に関与し発症すると考えられている（ストレス―脆弱性モデル）。統合失調症の症状は，幻覚，妄想，思考障害などの陽性症状と意欲障害，感情鈍麻，人格水準低下などの陰性症状に大別される。主な治療法は，抗精神病薬を中心とした薬物療法と社会生活技能訓練（SST：Social Skills Training），作業療法，心理教育などの心理社会療法である。

1　誤り。
患者自身が，自分は病的な状態にあると認識することを，「病識がある」という。統合失調症患者では，幻覚や妄想が病的な状態で生じていると自覚することは難しい。そのため，病識はないか，あっても乏しい。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.122，大熊輝雄『現代臨床精神医学（改訂第12版）』金原出版，2013年（以下『現代臨床精神医学』金原出版），p.70）

2　誤り。
実際にはないはずの感覚（知覚）を，あるもののように感じることを幻覚という。幻視，幻聴，幻臭，幻味，幻触などがあるが，統合失調症では幻聴の頻度が最も高い。ちなみに，幻視はレビー小体型認知症やアルコール，覚醒剤をはじめとする薬物依存症などでよくみられる。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.120，『現代臨床精神医学』金原出版，p.345）

3　誤り。
統合失調症の病期は，前兆期（前駆期）→急性期→回復期→慢性期と変化する。急性期では，一般に幻覚・妄想などの陽性症状が目立ち，ときに精神運動興奮，昏迷状態などがみられる。一方，慢性期になると，意欲障害，感情鈍麻などの陰性症状が前景に出やすい。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，pp.116～117，『現代臨床精神医学』金原出版，p.343）

4　正しい。
統合失調症の前兆期（前駆期）では，不眠，不安，身体症状，神経過敏などの症状がよくみられるのが特徴である。なお，近年では前駆期という概念の代わりに，精神病の発症リスクの高い状態を意味するARMS（at risk mental state：精神病発症危険状態）という概念が用いられることが多い。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.123，『現代臨床精神医学』金原出版，pp.343～344）

5　誤り。
統合失調症の慢性期では，陰性症状が目立ち，意欲障害，感情鈍麻が目立つようになる。対人関係を拒み，社会的ひきこもり（物理的自閉）もみられ，長期入院の原因となりやすい。ただし，社会的ひきこもり自体は，慢性期に特異的な現象ではなく，前駆期から慢性期に至るすべての過程で出現し得る。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.122，『現代臨床精神医学』金原出版，p.347）

問題　118　　正答　1，3

1　正しい。
抗精神病薬による錐体外路系の代表的な副作用として，投与後1～2週を経た頃に目立ってくるアカシジア（静座不能）がある。よって選択肢は正しい。アカシジアでは，患者は自分の体が落ち着かない，そわそわすると訴え，じっと座っていられずせわしなく動き回ったり，四肢を絶えず動かしたりする。抗コリン剤と抗精神病薬の併用により軽減されることが多い。精神症状としての不安・焦燥との鑑別が必要になる場合がある。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.128，p.218，『精神医学』へるす出版，p.192）

2　誤り。
アンヘドニア（無快楽症）は，本来楽しいはずの事物に楽しみがわかない，意欲の低下，報酬に対する無関心といった喜び感情の喪失を表す概念であり，心的外傷後ストレス障害（Post-traumaticStressDisorder：PTSD）やうつ病などにおける症状の一つとして知られている。抗精神病薬を含む薬物の副作用を示す言葉ではなく，また抗精神病薬の作用との直接
の関連もない。よって選択肢は誤りである。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.160，『精神医学』へるす出版，p.118）

3　正しい。
悪性症候群は，抗精神病薬の投与初期や増量時にまれに起こる副作用である。よって選択肢は正しい。当症候群は，非定型抗精神病薬と比較して定型抗精神病薬で発現しやすい。意識障害に加えて高熱，錐体外路症状（筋強剛，振戦，ジスキネジア），自律神経症状（発汗，頻脈），精神症状（無動，昏迷）を認め，白血球数と血清中のクレアチンホスホキナーゼ（CPK）値の上昇がみられる。重篤な場合は多臓器不全を経て死に至ることもある。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.219，『精神医学』へるす出版，p.192）

4　誤り。
賦活症候群（アクティベーション症候群）は抗精神病薬ではなく，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor：SSRI）の投与初期や用量変更時にまれに起こる副作用である。よって選択肢は誤りである。賦活症候群の際には，不安，焦燥，不眠，神経過敏，軽躁状態を認め，小児および若年成人に対しては，衝動性の亢進から自殺関連事象の危険性を高めるとの報告もあり，注意喚起がなされている。速やかな原因薬剤の減量，あるいは中止が必要となる。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.221，『精神医学』へるす出版，p.197）

5　誤り。
むずむず脚症候群は睡眠覚醒障害（睡眠異常症）と関連の深い障害の一つであり，主に入眠前にむずむずする強い不快感が下肢に生じ，足を動かさずにはいられないため睡眠が妨げられる病態である。抗精神病薬を含む薬物の副作用を示す用語ではないため，選択肢は誤りである。むずむず脚症候群は主に中年以降の高齢者において，鉄欠乏性貧血，糖尿病，痛風，パーキンソン病などの疾患に伴ってみられることが多い。妊娠や人工透析中に生じることもある。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.174，『精神医学』へるす出版，p.132）

問題　88 正答　2

1 　適切でない。
見捨てられ不安は，境界性パーソナリティ障害において認められやすい。他人との適切な距離がとれず理想化と罵倒の間を揺れ動き，見捨てられ不安と怒りを抱えがちである。むなしさや満たされなさといった空虚感や情緒の不安定さから行動上の激しさも目立ち，手首切傷や大量服薬などの自傷行為を繰り返すことがある。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.159，『精神医学と精神医療』へるす出版，pp.145～146）

2 　適切。
させられ体験とは，自分の考えや行動が自分のものであるという能動意識が妨げられる自我障害の一つとして，外部から影響され操られている，支配されているといった感覚を抱く病的体験であり，統合失調症の患者にしばしば認められる。自我障害には他人の考えが吹き込まれる（思考吹入），干渉してくる（思考干渉），自分のものではない考えが浮かぶ（自生思考），自分の考えが抜き取られる（思考奪取）といった形もある。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.101，『精神医学と精神医療』へるす出版，pp.89～90）

3 　適切でない。
振戦せん妄は，アルコール依存症者が飲酒を止めて1 日以上経過したのちに生じる，後期離脱症状としてしばしば認められる。3 ～ 4 日でピークを迎え， 1 週間程度で改善する粗大な振戦と，発汗， 動悸，血圧上昇，発熱などの自律神経症状，さらに小動物や虫がうごめくといった幻視が特徴である。せん妄にかかわる意識混濁はそれほどひどくなく，表面的な会話が可能で指示にも従えることが多いとされる。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.84，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.79）

4 　適切でない。
観念奔逸は，思考につながりはあるものの，本来の道筋から離れて飛躍し，逸脱してしまうことをいう。躁病エピソードにおいて認められやすい。思考の量と速度が著しく増加するとともに，観念同士の結びつきが不安定で次々に方向性が変わる。会話はもっぱら一方的で，中断するのが難しい。なお， 統合失調症にしばしばみられる，会話の文脈がまとまらず話の筋がはっきりしない連合弛緩とは区別しておく必要がある。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.32，p.123，『精神医学と精神医療』へるす出版，pp.102～103）

5 　適切でない。
幻視とは，実際には見えないものが見えるといった幻覚の一種である。統合失調症の場合は，幻視ではなく幻聴が，患者に認められやすい幻覚のタイプである。特に人の声の幻聴（幻声）が多い。統合失調症では，しばしば聞こえてくる幻聴と患者が対話したり，複数の人が患者のことを噂しているといった，話しかけと応答の形をとることが特徴である。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.100，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.88）

問題　91　　 正答　1

1 正しい。精神科の治療法としての認知行動療法は， フィラデルフィア大学のベック（Beck, A. T.）によって気分障害（うつ）の治療法として創始された。
（「うつ病の認知療法・認知行動療法実施マニュアル」（平成21年度厚生労働省こころの健康科学研究事業「精神療法の実施方法と有用性に関する研究」）（https : //cbtt.jp/reference/materials/manualforexpert. pdf），『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.234）

2 誤り。
認知行動療法は，基本的に急性期の妄想の修正には用いられない。ただし，統合失調症においても，慢性期の機能回復を目的に認知行動療法が用いられることはあり，その代表がSST（Social Skills Training）である。SSTでは，妄想に対する認知の仕方や対応方法の修正も試みられるが，主な対象は慢性期の患者となるので，選択肢の趣旨とは異なる。

3 誤り。
認知行動療法は，歪曲された認知のあり方にはたらきかけることで，心理的苦痛や不安，非適応的な行動パターンを修正しようとする精神療法である。自由連想法で無意識の世界を扱うのは精神分析的精神療法である。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.230，p.233）

4 誤り。
アルコール関連障害では，個人精神療法として認知行動療法，内観療法，森田療法などが用いられる。よって選択肢は誤りである。なお，アルコール関連障害の場合，個人精神療法のみでは治療効果に限界があるため，集団療法や自助グループへの参加も併せて推奨される。自助グループには，断酒会やアルコール依存匿名会（Alcoholics Anonymous；AA）が存在する。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.105）

5 誤り。
パニック障害では，破局的解釈の改善のため認知行動療法が用いられる。思考記録をつけて，認知の歪みについて治療者と検討して治療を進めてゆく。このほか，恐怖に対する行動療法として曝露療法が用いられることもある。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.153）

問題　86　　正答　1

1 正しい。
保続とは，思考が1つのことにこだわって先に進まず，新しい話題に転じにくい症状を指し，特に前頭葉の障害と関連する。認知症や脳血管障害などの器質性精神障害で出現しやすく，以前あるいは直前に行った課題を繰り返したり，止められない状態がしばらく続く。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.47）

2 誤り。
振戦せん妄とは，アルコール依存症の離脱症状で，断酒後2～3日後に現れ，全身に強い振戦とせん妄を起こす急性精神病状態を指す。断酒後1日以上経過して生じ，3～4日でピークを迎え，1週間程度で改善する。したがって，統合失調症との直接の関連はない。ちなみにせん妄とは，意識の混濁に加えて種々の錯覚や幻覚（妄想を伴うことがある），精神運動性障害（寡動や多動），睡眠・覚醒周期の障害，さらには感情の障害（不安，恐怖，焦燥など）が認められる状態である。せん妄は器質性の精神障害で生じやすく，やはり統合失調症との直接の関連はない。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.44，p.104）

3 誤り。
観念奔逸は，躁病においてみられる思考の障害であり，次から次へと考えが展開していく点に特徴がある。一般に爽快気分や行為促迫を伴い，その結果全体として適切な判断が困難となる。別人格の出現がみられやすいのは，解離性障害（多重人格障害）である。多重人格障害でも，思考全体の一貫性がなくなることはあるが，観念奔逸とはその心理機制が異なる。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.49）

4 誤り。
思考の制止（思考抑制）とは，思考のテンポが全体的に遅く，渋滞する症状を指し，うつ病でみられやすい。幻聴などによって思考が先に進まなくなる症状は，思考途絶と呼ばれ，統合失調症で認められる。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.47）

5 誤り。
コルサコフ症候群とは，アルコール依存などの際にみられる慢性健忘症候群で，見当識障害，記憶障害，作話を特徴とする。健忘では，前向性及び逆行性健忘がみられ，とくに過去の記憶を想起できなくなる。作話に関しては，自発的なものというよりも，記憶の欠損を埋めるために出現する傾向がある。また見当識に関しては，主に時間と場所の障害が目立つ。統合失調症のいわゆる慢性期には，感情の平板化，意欲の欠如などの陰性症状がみられやすく，重篤な場合にはまとまりのない会話（連合弛緩，言葉のサラダ）も認められるが，慢性健忘症候群が出現することは基本的にない。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.53，p.121）

問題　117　　正答　4

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS―R）は，質問式の知能機能障害を測定する尺度の1つである。我が国で，最も広く用いられている認知症のスクリーニング検査法である。この検査法では，検者が被検者に対して，質問をしながら実施するので，被検者の精神状態が安定しており，検査に協力的であるという条件が必要である。また難聴があったりする場合には，質問を聞きとりづらくなるため，実施が困難な場合もある。
HDS―Rで行われる設問は，年齢，時間の見当識，場所の見当識，単語の再生と遅延再生，計算，数字の逆唱，物品の視覚記銘，言語の流暢性の9項目である。30点満点で，20点以下の場合に認知症の疑いとなる。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.67）

1　誤り。
書字は，HDS―Rには含まれない項目である。ちなみに，同じ認知症のスクリーニング検査にミニメンタルステート検査（MMSE）がある。MMSEは，11の設問から構成され，それぞれの設問の得点を合算して得点を算出する。このMMSEでは，自由記載の文章書字の項目がある。
（『標準精神医学』医学書院，pp.117～119）

2　誤り。
読字は，HDS―Rには含まれない項目である。一方，MMSEでは，被検者が「目（め）を閉（と）じてください」と記載されている文章を読み，その指示に従うことができるか否かで，読字・理解の評価が可能である。
（『標準精神医学』医学書院，pp.117～119）

3　誤り。
空間認知に関する設問は，HDS―Rに含まれない項目である。一方，MMSEでは，重なった五角形の図柄を模写できるか否かで，視空間認知を確認することができる。
（『標準精神医学』医学書院，pp.117～119）

4　正しい。
計算は，HDS―Rの第5設問がこれに該当する。具体的には，「100から7を順番に引いてください。100－7はいくつでしょう？」，「それからまた7を引くといくつでしょう？」という形で質問を行う。93，86まで正答が得られれば，2点が付与される。これは7シリーズといわれるもので，MMSEでは，5回（正答は65）まで実施する。
（『標準精神医学』医学書院，pp.117～119）

5　誤り。
時計描写は，HDS―Rには含まれない項目である。時計描写は，簡便に認知機能を評価できる手法の1つであり，例えば高齢者運転免許試験の認知機能検査には含まれている。
（『標準精神医学』医学書院，pp.117～119）

問題　90　　正答　1，5

1 正しい。
アドヒアランスは，本人が自主的に服薬を続けることである。患者が積極的に治療方針の決定に
参加し，患者が主体となって服薬を維持していけるよう，アドヒアランスを向上させることが望ましい。そ
のためには，薬物に関する医療者側の十分な説明と，患者や家族側の十分な理解が必要である。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.215）

2 誤り。
定型抗精神病薬による副作用として，錐体外路症状があり，そのうち投与後1年以上を経てから起こりやすいのは，何も食べていないのに咀嚼（そしゃく）するように口を動かしてしまう遅発性ジスキネジアである。これは薬物の使用を止めた後でみられることもあり，発現の有無に個人差が大きい。逆に，眼球上転発作は服薬開始後1～2日以内に起こる，急性ジストニアの症状として知られている。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.128）

3 誤り。
複数の薬物の服用は，コンプライアンスの低下を招くおそれがあるため，副作用予防という観点からの併用は原則的に行わない。また，1990年代半ば以降に我が国で広く普及した非定型（第二世代）抗精神病薬は，それまでの定型（第一世代）抗精神病薬と比べて錐体外路症状などの副作用の発現頻度が減ったため，副作用止めの薬物を併用しなくてもすむ場合が多くなった。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.127，p.216）

4 誤り。
統合失調症の場合，抗精神病薬による治療で急性期の激しい陽性症状は数日以内に軽減し，数週間でかなり落ち着いた状態になることが多い。そこで病気は治ったと思い，本人も家族も薬物を中止したくなる。しかし，脳の脆弱性そのものを治療したことにはならず，再発の危険性が十分に残っているため，抗精神病薬の使用を継続する必要がある。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，pp.126～127）

5 正しい。抗精神病薬は主に肝臓で代謝されるため， どの薬物にも共通して肝機能障害を招く可能性がある。また，非定型（第二世代）抗精神病薬のクロザピンは重篤な副作用として無顆粒球症（白血球減少）をきたし得る。さらに，オランザピンやクエチアピンは血糖値を上昇させることがある。これらを早期に察知するため，定期的な血液検査を行って薬物の安全な使用に努めなければならない。
（『精神疾患とその治療』中央法規出版，p.128，p.216）

問題　91 正答　1

1 　正しい。
内分泌・代謝系の副作用として，漏斗下垂体系でのドーパミン受容体遮断作用による血清プロラクチン値の上昇（高プロラクチン血症）が知られている。これにより性欲低下，月経異常，乳汁分泌などの症状がみられる場合があり，長期的には骨粗鬆症のリスクが高まるとされる。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.196，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.199）

2 　誤り。
ほかの向精神薬に比べて，大量の内服やアルコールとの併用で健忘を起こすリスクが高まるのは， 抗不安薬ないし睡眠薬の中でも使用頻度が高いベンゾジアゼピン受容体作動薬である。睡眠薬に関しては， 血中濃度の半減期の長さで区分され，それが短い短時間型は入眠障害に適しており，翌朝への効果のもち越しが少ない。しかし服用後，入眠までや中途覚醒時に，記憶が抜け落ちてしまう前向性健忘がみられることがある。また，長期連用後の急な中止による反跳性不眠にも注意が必要である。中間型や長時間型は中途覚醒や熟眠困難に適するが，翌朝への効果のもち越しにより眠気を残すことがある。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.200，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.207）

3 　誤り。
中毒を起こしやすいため，定期的な血中濃度測定が欠かせないのは，気分安定薬の一つの炭酸リチウムである。炭酸リチウムは治療濃度と中毒濃度が近接しており，甲状腺機能低下や腎機能障害などの中毒症状を起こすリスクがあるため，定期的な血中濃度のモニタリングが欠かせない。なお，抗てんかん薬に区分されるカルバマゼピンやバルプロ酸ナトリウムも， 気分安定薬として用いられ，これらの薬剤に関しても定期的な血中濃度のモニタリングが推奨されている。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，p.199，『精神医学と精神医療』へるす出版，pp.205～206）

4 　誤り。
不安，焦燥，パニック発作などを伴う賦活症候群を起こす可能性があるのは，抗うつ薬の一つの選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）である。賦活症候群は，SSRIの投与初期あるいは用量変更時に起こる可能性があり，上記以外の症状として不眠， 易刺激性，敵意，衝動性，アカシジア，軽躁状態などがあげられる。賦活症候群においては自殺関連事象の危険性が高まるとされ，原因薬剤の減量や中止が必要となる。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，pp.198～199，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.204）

5 　誤り。
常用量でも依存を形成しやすく長期連用を避ける必要があるのは，抗不安薬ないし睡眠薬として用いられるベンゾジアゼピン受容体作動薬である。精神依存の形成を避けるため，漫然と使用を続けることなく内服期間を限るべきである。なお，精神刺激薬であるメチルフェニデート塩酸塩にも，少ないとされるが常用量による精神依存形成の可能性が指摘されている。（『精神医学と精神医療』中央法規出版，pp.199～201，『精神医学と精神医療』へるす出版，p.207，p.209）